「中山間地域等における医療機関等と連携したリエイブルメントの取り組みについての調査研究事業」報告会参加申込フォーム

アンケート

「中山間地域等における医療機関等と連携したリエイブルメントの取り組みについての調査研究事業」報告会　参加申込フォーム

※印が付いている項目は必ずご入力ください

【本研修会に関するご連絡先（登録代表者）】■
郵便番号 ※	郵便番号は必須項目です。 ※ハイフンありで入力してください。　（例）105-0012
所在地（住所） ※
施設名 ※	施設名は必須項目です。
部署名
氏名 ※	氏名は必須項目です。 ※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
電話番号 ※	電話番号は必須項目です。 ※ハイフンありで入力してください。　（例）03-6809-2466
FAX	※ハイフンありで入力してください。　（例）03-6809-2499
メールアドレス ※	※申し込み完了後、申込内容の確認メールをこちらのメールアドレス宛にお送りするほか、緊急の連絡等もこちらにご記入いただいたご担当者様宛に差し上げます。
連絡事項

◇参加者１

【参加者１】■

所属

※自治体の場合は部署名を入力してください。
※所属が上記申込担当者と同一の場合は入力不要です。

役職

職種 ※

氏名 ※

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎

氏名ふりがな ※

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう

参加方法 ※

現地参加

WEB参加

メールアドレス ※

※こちらのメールアドレス宛に当日のオンライン参加用URLや資料等をお送りしますので、必ずご記入ください

◇参加者２（参加者が2名以上の場合のみ記入）

【参加者２】■

所属

※自治体の場合は部署名を入力してください。
※所属が上記申込担当者と同一の場合は入力不要です。

役職

職種

氏名

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎

氏名ふりがな

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう

参加方法

現地参加

WEB参加

メールアドレス

※こちらのメールアドレス宛に当日のオンライン参加用URLや資料等をお送りしますので、必ずご記入ください