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※年間購読料：1部5,000円（年度単位での申し込みとなります。）

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今年度（年度途中でのお申込みの場合は、申込時点で発刊済の今年度分の冊子をまとめてお送りします）

来年度（来年度6月30日発刊号からお届けします）

申込者（氏名もしくは施設名称） ※

※（例1）国保太郎　（例2）全国国民健康保険診療施設協議会

送付先：郵便番号 ※

※（例）1050012

送付先：都道府県 ※

送付先：住所 ※

※（例）港区芝大門2-6-6

送付先：建物名称

※（例）VORT芝大門4階

送付先：電話番号 ※

※（例）0368092466

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※申込者と同一であれば記載不要

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