多職種研修コーディネーター研修会

アンケート

在宅医療・介護連携のための「多職種研修コーディネーター研修会」
参加申込フォーム

※印が付いている項目は必ずご入力ください

①行政のご担当者

【①行政のご担当者】■
氏名	※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
氏名ふりがな	※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう
自治体名（市区町村まで）
ご所属の部署名
役職（主事、係長等）
職種（事務、保健師等）

②医療関係者

【②医療関係者】■
氏名	※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
氏名ふりがな	※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう
勤務先
職種（医師、看護師等）
医師会等所属団体での役職

③地域の医療介護連携において中心となる方

【③地域の医療介護連携において中心となる方】■
氏名	※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
氏名ふりがな	※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう
勤務先
職種（医師、看護師等）
所属する職能団体での役職

【本研修に関するご連絡先（登録代表者）】■
氏名 ※	氏名は必須項目です。 ※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
住所（都道府県）
住所（市区町村・番地等）
電話番号 ※	電話番号は必須項目です。 ※ハイフンありで入力してください。　（例）03-6809-2466
メールアドレス ※
メールアドレス（再入力） ※
請求書宛名について	・参加費の請求書の宛名について、指定がございましたらご記入ください。　（特にご指定がない場合は、ご所属名で発行させていただきます。）・その他、請求書に関してご要望がございましたら併せてこちらにご記入ください

【参加される研修】■

参加される研修をお選びください ※

~~1) 令和6年8月31日（土）福岡会場~~ ※台風接近の為、開催中止
2) 令和6年9月7日（土）東京会場 ※開催終了

3) 令和6年11月2日（土）北海道会場

4) 令和6年12月7日（土）福岡会場 ※振替開催

▼各研修の日程と会場