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「リハビリ専門職の人材育成にかかる研修会」受講申込フォーム

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アンケート

「リハビリ専門職の人材育成にかかる研修会」
受講申込フォーム

※印が付いている項目は必ずご入力ください

■ 参加者（1度のお申込みで最大3名までお申込みいただけます）

◇参加者１
 
 ※
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
 ※
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう
 ※
 
 ※
※国保直診施設での合計勤務年数を〇年〇か月という形式でご記載ください。　（例）5年6か月
 ※
 ※
 ※
※斡旋宿の手配を希望される場合は、「宿泊希望届」にもご入力をお願いします。
※斡旋宿の詳細はこちら⇒（別紙5）宿泊施設（斡旋宿）のご案内
 
 
 
※「斡旋宿希望」とした場合のみ、下記をご入力ください。
 
 
 
 
※「③相部屋希望の有無」で「希望する」とご回答いただいた方は、相部屋を希望する方のお名前を記入ください。

◇参加者２（参加者が2名以上の場合のみ記入）
 
 
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
 
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう
 
 
 
※国保直診施設での合計勤務年数を〇年〇か月という形式でご記載ください。　（例）5年6か月
 
 
 
※斡旋宿の手配を希望される場合は、「宿泊希望届」にもご入力をお願いします。
※斡旋宿の詳細はこちら⇒（別紙5）宿泊施設（斡旋宿）のご案内
 
 
 
※「斡旋宿希望」とした場合のみ、下記をご入力ください。
 
 
 
 
※「③相部屋希望の有無」で「希望する」とご回答いただいた方は、相部屋を希望する方のお名前を記入ください。

◇参加者３（参加者が3名以上の場合のみ記入）
 
 
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
 
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう
 
 
 
※国保直診施設での合計勤務年数を〇年〇か月という形式でご記載ください。　（例）5年6か月
 
 
 
※斡旋宿の手配を希望される場合は、「宿泊希望届」にもご入力をお願いします。 ※斡旋宿の詳細はこちら⇒（別紙5）宿泊施設（斡旋宿）のご案内
 
※詳細はこちら⇒（別紙6）「送迎のご案内」
 
 
※「斡旋宿希望」とした場合のみ、下記をご入力ください。
 
 
 
 
※「③相部屋希望の有無」で「希望する」とご回答いただいた方は、相部屋を希望する方のお名前を記入ください。

■本研修会に関するご連絡先（担当者）
 
 ※
 ※
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
 ※
※ハイフンありで入力してください。　（例）03-6809-2466
 ※
※こちらのメールアドレス宛に事務的な連絡や請求書等を送付いたします。
 ※
 
・参加費の請求書について、宛名の指定や複数名別々での発行希望などがございましたらご記入ください。
　（特にご指定がない場合は、宛名はご所属名とし、複数名での参加の場合は合算で請求書を発行させていただきます。）
・その他、請求書に関してご要望がございましたら併せてこちらにご記入ください