本システムでは、JavaScriptを利用しています。JavaScriptを有効に設定してからご利用ください。

本文へスキップします。

【全】ヘッダーリンク

文字サイズ

標準
拡大

【全】ヘッダー検索

【全】バーガーナビ

【全】メガメニュー

H1

「リハビリ専門職の人材育成にかかる研修会」受講申込フォーム

アンケート

「リハビリ専門職の人材育成にかかる研修会」
受講申込フォーム

※印が付いている項目は必ずご入力ください

■ 参加者（1度のお申込みで最大3名までお申込みいただけます）

◇参加者１

【参加者１】■

氏名 ※

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎

氏名ふりがな ※

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう

職種 ※

.	.	.
PT	OT	ST
その他

役職

国保直診勤務年数 ※

※国保直診施設での合計勤務年数を〇年〇か月という形式でご記載ください。　（例）5年6か月

情報交換会（交流会）参加の有無 ※

.	.
参加	不参加

送迎（無料）の申込み ※

.

①11/8「研修施設（日南病院）」→「情報交換会場（スマイルホテル米子）」

②11/8「情報交換会場（スマイルホテル米子）」→「米子駅」

送迎不要（車利用）

送迎不要（車利用せず）

※「送迎の案内」をご覧の上、送迎が必要な項目すべてにチェックを付けてください。

連絡事項

◇参加者２（参加者が2名以上の場合のみ記入）

【参加者２】■

氏名

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎

氏名ふりがな

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう

職種

.	.	.
PT	OT	ST
その他

役職

国保直診勤務年数

※国保直診施設での合計勤務年数を〇年〇か月という形式でご記載ください。　（例）5年6か月

情報交換会（交流会）参加の有無

.	.
参加	不参加

送迎（無料）の申込み

.

①11/8「研修施設（日南病院）」→「情報交換会場（スマイルホテル米子）」

②11/8「情報交換会場（スマイルホテル米子）」→「米子駅」

送迎不要（車利用）

送迎不要（車利用せず）

※「送迎の案内」をご覧の上、送迎が必要な項目すべてにチェックを付けてください。

連絡事項

◇参加者３（参加者が3名以上の場合のみ記入）

【参加者３】■

氏名

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎

氏名ふりがな

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こくほ　たろう

職種

.	.	.
PT	OT	ST
その他

役職

国保直診勤務年数

※国保直診施設での合計勤務年数を〇年〇か月という形式でご記載ください。　（例）5年6か月

情報交換会（交流会）参加の有無

.	.
参加	不参加

送迎（無料）の申込み

.

①11/8「研修施設（日南病院）」→「情報交換会場（スマイルホテル米子）」

②11/8「情報交換会場（スマイルホテル米子）」→「米子駅」

送迎不要（車利用）

送迎不要（車利用せず）

※「送迎の案内」をご覧の上、送迎が必要な項目すべてにチェックを付けてください。

連絡事項

■本研修会に関するご連絡先（担当者）

【本研修会に関するご連絡先（登録代表者）】■
施設名 ※	施設名は必須項目です。
氏名 ※	氏名は必須項目です。 ※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎
電話番号 ※	電話番号は必須項目です。 ※ハイフンありで入力してください。　（例）03-6809-2466
メールアドレス ※	※こちらのメールアドレス宛に事務的な連絡や請求書等を送付いたします。
メールアドレス（再入力） ※
請求書について	・参加費の請求書について、宛名の指定や複数名別々での発行希望などがございましたらご記入ください。　（特にご指定がない場合は、宛名はご所属名とし、複数名での参加の場合は合算で請求書を発行させていただきます。）・その他、請求書に関してご要望がございましたら併せてこちらにご記入ください