診療所メーリングリスト「リレーエッセイ」公開の許諾について

出欠報告フォーム

氏名 ※

※姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）国保　太郎

ホームページ及び機関誌「地域医療」への掲載について ※

※メールの添付にてメーリングリストに投稿いただいた際の原文をお送りしておりますので、原文をご確認の上ご回答ください。

原文のまま掲載を許諾する

内容を修正の上、掲載を許諾する

掲載を許諾しない

修正原稿アップロード1

※上記で「内容を修正の上、掲載を許諾する」を選択された方は下記より修正原稿のファイルをお送りください。後日メール等でご提出いただくことでも問題ございません。

修正原稿アップロード2

修正原稿アップロード3

連絡事項

上記の許諾の件について連絡したい事項があればご記入ください。