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["平成26年度　診療報酬改定影響調査【有床診療所】"]
["（診療所基本情報は、平成26年10月1日現在とする）"]
[]
["１．診療所基本情報"]
[]
["　■診療所名、所在地、記入担当者等"]
[]
[null,null,"診療所名"]
[null,null,"所在地"]
[null,null,"記入担当者"]
[null,null,"職種"]
[null,null,"電話番号"]
[null,null,"ＦＡＸ番号"]
[null,null,"e-mail"]
[]
["　■開設者"]
[]
[null,null,"該当する項目に〇をつけて下さい",{"$nulls":11},"（1.市　2.町村　3.組合（広域連合））",{"$nulls":83},"該当する項目に〇をつけて下さい","①.市　","②.町村　","③.組合（広域連合）"]
[]
[null,"■病床数"]
[]
[null,null,"許可病床数",{"$nulls":5},"床"]
[]
["　■医薬分業"]
[]
[null,null,"該当する項目に〇をつけて下さい",{"$nulls":10},"（1.実施　2.未実施）",{"$nulls":84},"該当する項目に〇をつけて下さい","①.実施","②.未実施"]
[]
["　■在宅療養支援診療所届出"]
[]
[null,"　１．あり　　２．なし","該当する項目に〇をつけて下さい",{"$nulls":10},"（1.あり　2.なし）",{"$nulls":84},"該当する項目に〇をつけて下さい","①.あり","②.なし"]
[null,null,"※なしの場合は、その理由（緩和してほしい要件等）"]
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["　■在宅療養支援診療所（強化型・有床）の施設基準に係る届出"]
[]
[null,"　１．あり　　２．なし","該当する項目に〇をつけて下さい",{"$nulls":10},"（1.あり　2.なし）",{"$nulls":84},"該当する項目に〇をつけて下さい","①.あり","②.なし"]
[]
["　■職員数　※臨時・非常勤職員は、常勤換算して計上して下さい。"]
[]
[{"$nulls":7},"人数"]
[null,null,"医師"]
[null,null,"看護師"]
[null,null,"技師"]
[null,null,"その他"]
[null,null,"計",{"$nulls":4},0]
[]
["２．患者数"]
[]
["　■入院患者数(該当する病床区分を選択して下さい。）"]
[]
[null,"該当する病床区分に〇をつけて下さい",{"$nulls":12},"（1.一般　2.療養（医療型）",{"$nulls":83},"該当する病床区分に〇をつけて下さい","①.一般","②.療養（医療型）"]
[{"$nulls":10},"平成25年10月",{"$nulls":4},"平成26年10月"]
[null,null,"入院患者延数（人）"]
[null,null,"入院患者数（人）"]
[null,null,"退院患者数（人）"]
[null,null,"病床利用率（％）"]
[null,null,"平均在院日数（日）",{"$nulls":7},{"$error":"#DIV/0!"},{"$nulls":4},{"$error":"#DIV/0!"}]
[]
[null,"該当する病床区分に〇をつけて下さい",{"$nulls":11},"（1.一般　2.療養（医療型）"]
[{"$nulls":10},"平成25年10月",{"$nulls":4},"平成26年10月"]
[null,null,"入院患者延数（人）"]
[null,null,"入院患者数（人）"]
[null,null,"退院患者数（人）"]
[null,null,"病床利用率（％）"]
[null,null,"平均在院日数（日）",{"$nulls":7},{"$error":"#DIV/0!"},{"$nulls":4},{"$error":"#DIV/0!"}]
[null,null,"※1.平均在院日数については、自動計算ですので記入する必要はありません。"]
["　■外来患者数"]
[]
[{"$nulls":10},"平成25年10月",{"$nulls":4},"平成26年10月"]
[null,null,"外来診療日数（日）"]
[null,null,"外来延患者数（人）"]
[null,null,"初診患者数（人）"]
[null,null,"1日平均外来患者数（人）",{"$nulls":7},{"$error":"#DIV/0!"},{"$nulls":4},{"$error":"#DIV/0!"}]
[null,null,"※2.1日平均外来患者数については、自動計算ですので記入する必要はありません。"]
[]
[]
["３．行為別収益（千円）"]
[]
["　■入院"]
[]
[null,"該当する病床区分に〇をつけて下さい",{"$nulls":11},"（1.一般　2.療養（医療型）"]
[{"$nulls":10},"平成25年10月",{"$nulls":4},"平成26年10月"]
[null,null,"入院収益"]
[null,null,"　うち、手術料"]
[null,null,"　うち、リハビリ料"]
[]
[null,"該当する病床区分に〇をつけて下さい",{"$nulls":11},"（1.一般　2.療養（医療型）"]
[{"$nulls":10},"平成25年10月",{"$nulls":4},"平成26年10月"]
[null,null,"入院収益"]
[null,null,"　うち、手術料"]
[null,null,"　うち、リハビリ料"]
[]
["　■外来"]
[]
[{"$nulls":10},"平成25年10月",{"$nulls":4},"平成26年10月"]
[null,null,"外来収益"]
[null,null,"　うち、初診料"]
[null,null,"　うち、再診料"]
[null,null,"　うち、在宅療養料"]
[null,null,"　うち、リハビリ料"]
[null,null,"※1.収益の入力については、単位を千円として記入してください。"]
[]
["４．単価（円）　"]
[]
["　■入院"]
[]
[null,"該当する病床区分に〇をつけて下さい",{"$nulls":11},"（1.一般　2.療養（医療型））"]
[{"$nulls":10},"平成25年10月",{"$nulls":4},"平成26年10月"]
[null,null,"入院単価",{"$nulls":7},{"$error":"#DIV/0!"},{"$nulls":4},{"$error":"#DIV/0!"}]
[]
[null,"該当する病床区分に〇をつけて下さい",{"$nulls":11},"（1.一般　2.療養（医療型））"]
[{"$nulls":10},"平成25年10月",{"$nulls":4},"平成26年10月"]
[null,null,"入院単価",{"$nulls":7},{"$error":"#DIV/0!"},{"$nulls":4},{"$error":"#DIV/0!"}]
[]
["　■外来"]
[]
[{"$nulls":10},"平成25年10月",{"$nulls":4},"平成26年10月"]
[null,null,"外来単価",{"$nulls":7},{"$error":"#DIV/0!"},{"$nulls":4},{"$error":"#DIV/0!"}]
[]
[null,null,"※1.単価については、自動計算ですので記入する必要はありません。"]
[]
["５．診療所の施設基準等"]
[]
["　■入院基本料（該当する入院基本料区分を選択してください。）"]
[]
[null,null,"入院基本料",{"$nulls":12},"病床数",null,null,null,"基本料区分"]
[null,null,"(1)有床診療所入院基本料",{"$nulls":15},"床","該当する項目に〇をつけて下さい",{"$nulls":16},"（基本料1～2）",{"$nulls":61},"該当する項目に〇をつけて下さい","①.基本料1","②.基本料2"]
[null,null,"(2)有床診療所療養病床基本料",{"$nulls":15},"床","該当する項目に〇をつけて下さい",{"$nulls":16},"（入院基本料Ａ～Ｅ）",{"$nulls":61},"該当する項目に〇をつけて下さい","①.入院基本料A","②.入院基本料B","③.入院基本料C","④.入院基本料D","⑤.入院基本料E"]
[]
[]
["６．平成26年度新規改定項目の算定状況"]
[null,null,"（届出の有無を選択して下さい。なお、届出無の場合はその理由を『①人的要因、②施設的要因、③人的・施設的要因、④知らなかった、"]
[null,null,null,"⑤その他』の中から選択して下さい。なお、自院が施設基準の対象となっていない場合は『⑤その他』を選択して下さい。）"]
[]
[{"$nulls":5},"新規改定項目",{"$nulls":19},"届出有無",null,null,null,"届出無の理由"]
[null,null,1,null,null,"入院　有床診療所入院基本料1～3",{"$nulls":23},"届出無の場合は、該当する項目に〇をつけて下さい",{"$nulls":68},"有","無",null,"届出無の場合は、該当する項目に〇をつけて下さい","①人的要因","②施設的要因","③人的・施設的要因","④知らなかった","⑤その他"]
[null,null,2,null,null,"外来　在宅患者訪問褥遭瘡管理指導料",{"$nulls":23},"届出無の場合は、該当する項目に〇をつけて下さい"]
[null,null,3,null,null,"外来　在宅時医学総合管理料(在総管)における同一建物の複数訪問(点数引き下げ)",{"$nulls":23},"届出無の場合は、該当する項目に〇をつけて下さい"]
[null,null,4,null,null,"外来　地域包括診療料",{"$nulls":23},"届出無の場合は、該当する項目に〇をつけて下さい"]
[null,null,5,null,null,"外来　地域包括診療加算",{"$nulls":23},"届出無の場合は、該当する項目に〇をつけて下さい"]
[null,null,6,null,null,"外来　訪問看護指導料における同一建物3人以上の訪問",{"$nulls":23},"届出無の場合は、該当する項目に〇をつけて下さい"]
[]
[]
[]
[null,null,"後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用促進"]
[null,null,"（届出の有無を選択して下さい。なお、届出無の場合はその理由を『①人的要因、②施設的要因、③人的・施設的要因、④知らなかった、"]
[null,null,null,"⑤その他』の中から選択して下さい。なお、自院が施設基準の対象となっていない場合は『⑤その他』を選択して下さい。）"]
[{"$nulls":20},"届出有無",null,null,null,"届出無の理由"]
[null,null,1,null,null,"後発医薬品使用体制1",{"$nulls":18},"届出無の場合は、該当する項目に〇をつけて下さい"]
[null,null,2,null,null,"後発医薬品使用体制2",{"$nulls":18},"届出無の場合は、該当する項目に〇をつけて下さい"]
[null,null,3,null,null,"一般名処方加算（処方箋）",{"$nulls":18},"届出無の場合は、該当する項目に〇をつけて下さい"]
[]
[]
[]
["７．今回の診療報酬改定または診療報酬改定アンケートについてご意見等がございましたら、ご自由にお書き下さい。"]