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["平成２７年度臨床研修指導医講習会　参加申込書"]
[]
[null,"平成２７年度臨床研修指導医講習会申込規約（別紙２）を了承し、下記のとおり申込みます。"]
[]
[null,"　病院・施設の名称 "]
[]
[null,"　病院・施設長の氏名 "]
[]
[null,"●　参加者　　※下記項目は修了証書等の基礎データとなりますので、楷書でハッキリとご記入下さい。"]
[null,"氏　　　名　"]
[null,"ふりがな"]
[null,"生年月日",null,"　（西暦）　　　　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　　歳）　　　性別（　　　　　）　"]
[null,"臨床経験年数",null,"　（　　　　　　　年　　　　　　ヵ月）　　　　　※平成２７年５月１日現在"]
[null,"役職名"]
[null,"診療科目"]
[]
[null,"●　勤務先"]
[null,"住所"]
[null,"総病床数"]
[null,"連絡先",null,"　（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ＦＡＸ番号）"]
[null,"当講習会の申込担当者",null,"　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　（部署名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　（内線）　　　　　　　　"]
[]
[null,"●　参加希望回　　※（　　　）内に第１希望から順に数字を記入してください。"]
[null,"　（　　　　）　第１２４回　　平成２７年　　７月３１日（金）～　８月　２日（日）　　　　会場 ：神戸ポートアイランドセンター（兵庫県）　　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第１２５回　　平成２７年　　８月２８日（金）～　８月３０日（日）　　　　会場 ：神戸ポートアイランドセンター（兵庫県）　　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第１２６回　　平成２７年　　９月　４日（金）～　９月　６日（日）　　　　会場 ：神戸ポートアイランドセンター（兵庫県）　　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第１２７回　　平成２７年　１２月１８日（金）～１２月２０日（日）　　　　会場 ：都市センターホテル（東京都）　　　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第１２８回　　平成２８年　　１月２２日（金）～　１月２４日（日）　　　　会場 ：都市センターホテル（東京都）　　　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第１２９回　　平成２８年　　２月１９日（金）～　２月２１日（日）　　　　会場 ：都市センターホテル（東京都）　　　宿泊：同左"]
[null,"　（　　　　）　第１３０回　　平成２８年　　２月２６日（金）～　２月２８日（日）　　　　会場 ：都市センターホテル（東京都）　　　宿泊：同左"]
[null,"≪注意事項≫　第1２４回から第1３０回を通して、複数人数を推薦する病院・施設においては、申込書をそれぞれ作成し、"]
[null,"       　            当申込者の全申込者内での推薦順位を枠内に記入して下さい。"]
[null,"※　当申込書に記載していただいた内容は、当講習会の運営にのみ利用させていただきます。",null,null,null,"推薦順位"]
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[{"$nulls":4},"（ＦＡＸ送信先）０３－３２６１－１８４５"]
[{"$nulls":4},"（締切日）平成２７年５月２９日（金）"]